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退行性膝关节炎

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退行性膝关节炎

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解剖生理

　　膝关节是人体中最大而且结构最复杂的一个关节，其位置表浅，负重大，活动量大，其结构复杂且不稳定，特别是在活动过程中由于关节不稳，容易引起损伤。膝关节也是骨质增生的好发部位之一。膝关节的结构由骨关节面、肌肉、韧带以及关节腔内容物等组成。其功能活动为机械运动的过程。

　　膝关节是由股骨下端与胫骨上端及髌骨组成，膝关节面上附着关节软骨。软骨表面十分光滑，有防止摩擦的作用。

本病的病因目前尚不十分明确，一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关，尤其与膝关节的机械运动关系密切。膝关节的疼痛多发生于肥胖的中老年妇女，是由于超负荷等因素反复持久地剌激而引起膝关节的关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤，同时使膝关节内容物的耐受力降低，当持久行走或跑跳时在关节应力集中的部位受到过度的磨损，使膝关节腔逐渐变窄，关节腔内容物相互磨擦，产生炎性改变，关节腔内压力增高。异常的腔内压刺激局部血管、神经，使之反射性地调节减弱，应力下降，形成作用于关节的应力和对抗该应力的组织性能失调。另一原因是由于中老年人的内分泌系统功能减弱，骨性关节系统随之逐渐衰退。因此营养关节的滑液分泌减少，各种化学成分也逐渐改变，因此出现骨质疏松，关节软骨面变软变薄，承受机械压力的功能随之减低，加上长期的磨损和外伤，于是关节软骨面出现反应性软骨增生，经骨化形成骨刺或骨赘。另外，中老年人的胫骨保部呈蝶形，骨质疏松，而股骨髁则呈半球形，且骨质较硬，在站立和行动时特别是肥胖患者，重力通过股骨髁而作用于胫骨髁的髁间棘上。当形成骨刺后则可对滑膜产生剌激，关节面变形或关节间隙狭窄时，关节活动明显受限且疼痛加剧。

　　本病的病理变化，早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性，而使软骨变薄或消失，引起关节活动时疼痛与受限；在后期，关节囊形成纤维化增厚，滑膜充血肿胀肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。同时，膝关节周围肌肉因受到剌激而现为先胫孪后萎缩。总之，其病理改变是一种关节软骨退行变化引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜的炎症是继发的。

　　中医则认为产生本病的原因，一是因慢性劳损、受寒或轻微外伤，二是由于年老体弱，肝肾亏损，气血不足致使筋骨失养，日久则使关节发生退变及骨质增生而发生本病。

临床表现

　　本病患者主要表现为发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳损史；膝关节活动时疼痛，其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，劳累后加重，上下楼梯时疼痛明显；膝关节活动受限，跑跳跪蹲时尤为明显，甚则踏跛行，但无强直；关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者可出现关节肿胀，股四头肌萎缩；膝关节周围有压痛，活动髌骨时关节有疼痛感。个别患者可出现膝内翻或膝外翻；关节内有游离体时可在行走时突然出现交锁现象，稍活动后又可消失。

检查

　　(一)X线检查:正位片显示关节间隙变窄，关节边缘硬化，有不同程度的骨赘形成。侧位片可见股骨内侧髁和外侧髁粗糙，胫骨髁间棘变尖，呈象牙状，腔股关节面模糊，髌股关节面变窄，髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙化。

　　(二)实验室检查:血、尿常规化验均正常，血沉正常，抗"O"及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　(一)诊断要点:

　　1.中老年女性患者多见，发病高峰在50～60岁。

　　2.有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。

　　3.有以下典型体征:膝关节周围压痛，关节活动弹响及磨擦音，关节孪缩或股四头肌萎缩。X线显示关节间隙变窄，髁间棘变尖，髌骨边缘骨质增生，胫股关节面模糊及韧带钙化。

　　(二)鉴别诊断:

　　此外，应排除风湿及类风湿性关节炎、膝关节严重创伤如骨折、半月板损伤、十字韧带或侧副韧带损伤等、下肢畸形如膝内外翻及关节感染化脓性关节炎、关节结核等。

治疗

　　(一)按摩疗法

1治疗原则:舒筋通络，活血止痛，滑利关节。

　　2取穴及部位:内外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、犊鼻、足三里、委中、承山、太溪及患膝髌周部位。

　　3主要手法:法、按揉法、弹拨法、摇法等。

　　4操作方法:

　　 1).患者仰卧位，医者先以点法点按以上穴位，后以法、按揉法、拿捏法作用于大腿股四头肌及膝髌周围，直至局部发热为度。

　　2).患者仍仰卧位，医者站在患膝外侧，用双拇指将髌骨向内推挤，同时垂直按压髌骨边缘压痛点，力量由轻逐渐加重。后用单手掌根部按揉髌骨下缘，反复多次。

　　3).医者作膝关节摇法，同时配合膝关节屈伸、内旋、外旋的被动活动，最后在膝关节周围行擦法。

　　4).患者俯卧位，医者施法于大腿后侧、腘窝及小腿一侧约5分钟，重点应在腘窝部委中穴。

（二）保守治疗　　理疗按摩和功能锻炼（主、被动运动）、电离子透入疗法等，但须避免强力恢复已丧失的关节运动。但保守治疗大多作用于关节肌肉，对于退化后的膝关节软骨没有直接作用，所以多以缓解为目的。

（三）西医药物治疗使用药物可止痛和抗炎，但并不能制止病理过程发展。水杨酸盐是止痛、抗炎的最好药物。实验证明：水杨酸盐（salicylate）有抑制软骨降解、减少氨基已糖（hexosamine）和羟脯氨酸（gydroxyproline）的作用，但尚未被证实。

（四）手术治疗手术疗法是针对减轻疼痛，改善关节功能，矫正畸形和对线不良，减小垂直负荷和剪力，消除腐蚀关节面的关节内病因，以及疾病明显地进行性发展又是手术适应证时，可考虑人工关节置换建立新的关节。关节固定术只是减轻疼痛和起到关节功能稳定的一种方法，必须在其他更保守的手术不可能和已经失败时才使用。

（五）代替医疗鉴于退行性关节炎的关键在于软骨再生，从上世纪80年代开始，利用锯峰齿鲛软骨粉促使人体关节再生的代替医疗开始在欧美日等先进国家盛行，成为可能实现根本康复的新尝试。所谓代替医疗，指的是在传统西医之外，并且其功效可以代替或补充西医作用的疗法。相比传统疗法手术风险大往往难以根治的不足，代替疗法更加趋于根本和安全。现在在欧洲，锯峰齿鲛软骨粉的萃取物已经被认定为关节药品，美国OAM（替代医疗事务局）也把锯峰齿鲛软骨粉当作代替医疗的一环进行研究和普及，而日本则直接应用于临床，并取得关节软骨再生的验证，为人类攻克骨关节炎带来了明亮的曙光。

（六）痛点治疗

痛点在中医又叫阿是穴、天应穴、不定穴、敏感点等。凡无固定的位置和名称，以病痛局部或压痛点作治疗的方法就统称为痛点靶向疗法或穴位靶向疗法。阿是穴的主治病症多为痛症，其作用以近治作用为主，从古至今阿是穴应用广泛，其镇痛消炎作用的主要机理是对痛点疏通瘀滞、调理气血，经络气血通畅，通则不痛。该类穴在调理气血方面弥补了十四经穴和经外奇穴的不足。根据阿是穴和痛点的特征制成的磁可贴由位于贴膏中央的钕铁硼生物永磁体所对应的痛点部位产生毛细血管扩张作用，配合膏贴内的有效药物成分渗入骨关节部位，达到舒筋活络、消炎镇痛的作用。

（七）预后保养

　1.休息受累关节减少压力和剪力。最好让患病关节放在床上休息，以便关节囊和韧带松弛，从而减少关节面的压迫。

　　2.关节运动为了防止关节囊挛缩，每天关节进行全运动范围的运动几次。大多数剧烈的运动将导致关节面明显受压的可能，必须避免。

　　3.可由扶拐或人扶避免受累关节持重。

　　4.可采用采累关节对侧使用手杖减少重力来减少持重关节的垂直负荷。骨性关节炎进行期或双侧关节患病则需双侧手杖、架拐或人扶，应教给病人正确的步态。

5.多做专业的关节康复体操。但需要注意的是不要选择健康人的锻炼体操，而是关节不适病人做的康复体操，最好是医院里用的康复体操。^[1]^[2]

注意事项

　　(一)膝关节肿痛严重者应卧床休息，避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担。

　　(二)患者应主动进行膝关节功能锻炼，如膝关节伸屈活动，以改善膝关节的活动范围及加强股四头肌力量。

　　(三)肥胖患者应注意节食，以便减轻膝关节受累。

按语

　　退行性膝关节炎是中老年人最常见的疾病之一，其发病率比其他负重关节为高。实验表明人体机能的退化、增生是一种代偿性生理现象。X线观察，同是一种膝关节增生现象，有的人可出现临床症状，而有的人则无临床症状，其原因则是关节局部的软组织机械性积累性损伤所致，特别是膝关节腔内容物过度磨损，关节腔内压升高等在致病因素上起到一定的作用。

主要特征及病变

　　一般表现有关节疼痛、压痛、强响、关节积液、活动受限、关节畸形以及可有不同程度的局部炎症。一般无全身的症状。了解些关节构造与病变现象可有助于更具体正确地认识疾病的症状。

关节构造

　　骨头与骨头联接处叫关节。关节骨的两端各覆盖着一层具有弹性的"关节软骨"，软骨下有一薄层称为"软骨下骨板"的硬化骨。软骨外面另有滑膜与关节囊以及肌肉附着。X线可透过关节软骨，故在X线片上是看不到的。看到的是关节端骨便是软骨下骨板。关节软骨是由1%软骨细胞与99%基质组成的。基质中以胶原纤维Ⅱ型占50%，并在软骨下骨板与软骨表面间成网状排列；另为30%是以透明质酸为主的粘多糖。在关节活动或负重受挤压时，网状结构中的水份便被挤出，骨节休息时它又像海绵一样从关节滑膜分泌的滑液中吸足水份并从而得到营养成份。这种结构功能很相似于电扇中轴与"含油轴承"关系：即轴转时油便挤出以润滑，轴仃多孔的轴承吸油备用。倘若"油膜"似的软骨结构（系统）受损，关节活动就受障碍，即产生了"骨关节炎"。

病变过程

　　骨关节的病变一般较为缓慢。一是软骨细胞的数目逐年减少，二是建造软骨的醣蛋白质的流失，从而迟缓了关节软骨组织的新陈代谢，使得新生合成的速度追不上体内分解破坏的速度，导致软骨组织愈来愈薄，并在其表面发生不平滑、粗糙、糜烂的现象。这样薄弱的关节结构很容易受伤，使得吸收压力的功能（弹性力）大为降低，甚而消失，最终便产生了酸痛甚至难以活动的地步。具体的病变情况：

　　1）"关节软骨完整性破坏"：当人体逐步老化或创伤或疾病时，关节软骨中Ⅱ型胶原纤维出现退化，随后逐渐出现断裂而变短，致使关节软骨失去了弹性。接着便进一步发生裂缝，大疱，糜烂与溃疡，从而使软骨表面呈毛刷状，粗糙不堪。不光滑的软骨面相互摩擦，便加剧软骨的磨损，於是关节软骨便遭到完整性的破坏。

　　2）软骨下骨板的病变：随着疾病的发展，因软骨脱落使软骨下骨板裸露，并可在软骨骨板下出现大小不等的囊性变，这些囊性变会穿破骨板伸向关节腔内，使关节软骨面进一步残缺不全，此时病变已从软骨扩展至整个骨组织，表明疾病已经恶化。

　　3）关节边缘的骨质增生的：病变由软骨及骨组织开始，逐渐渐影响到滑膜与韧带甚至关节囊等关节的各部份。软骨破坏伴随有修复与增生，故滑膜与韧带的病变会使它们在附着点发生骨质增生，附着与增生的位置都在关节的边缘，在X线片上可看到关节边缘有唇状骨质增生。但是数十年的关节活动使关节囊与韧带不断的受到牵拉，也可以出现有骨性附着点的骨质增生，故不能仅以"骨质增生"便诊断为骨关节炎。而骨关节炎必须有其他的症状和体征。

症状

　　骨关节炎一般症状包括：深部的关节疼痛、轻度的关节僵直、活动受限、关节功能丧失、关节发出吱吱声或噼啪声、肿胀等等。不同部位的具体表现如下。

　　1）手指骨关节炎：一个或多个手指红肿发痛，手指末端关节发生骨膨大，骨膨大也可发生在近端指关节。为多发性，中年女性多见，以累及远端指间关节为主；男性少见。都有家族遗传倾向。女性的手指骨关节炎表现：晨起指关节僵硬与疼痛，活动后好转，慢慢有对称的隆起逐成结节，最后出现手指畸形，有时还有小囊肿形成。家族性倾向非常明显。

　　2）膝关节炎：可为单发性，或双侧性，女性偏多且往往是体重超标者。中年后的症状：当坐起立行时觉得膝部酸痛不适，走了一时症状消失，这是早期表现。疾病的发展，活动并不能缓解疼痛，且上下楼梯或下蹲与座起站应都有些困难，需手在膝盖上撑助才行。多走之后膝关节有些肿，或肿得厉害，还可以抽出一些淡黄色液体。由于滑膜与关节囊有病变而增厚，活动时可有响声，如果是关节内有游离体形成，可影响关节活动，并不时有"关节绞锁"现象。到最后出现膝关节畸形，例如膝关节屈曲挛缩，O形腿或X形腿，甚至拄拐杖才能行走。

　　3）足部的骨关节炎：当鞋子太紧或穿高跟鞋时，大脚趾根部疼痛；骨膨大（结节突出）发生趾滑囊炎。

　　4）脊柱的骨关节炎：出现颈部及下背部的疼痛；游走于胳膊及腿的疼痛；关节周围骨质向外生长形成的骨刺可刺激脊椎神经，引起受累身体部位的麻木和麻刺感。

　　5）髋关节的骨关节炎：出现腹股沟、臀部或大腿外侧的疼痛