急性腹痛

（一）腹腔脏器疾病所致的腹痛

1、腹腔脏器急性炎症。

2、胃肠急性穿孔。

3、腹腔脏器阻塞或扭转。

4、腹腔脏器破裂出血。

5、腹腔脏器血管病变。

6、腹腔脏器其他疾病，急性胃扩张、痛经。

（二）腹外脏器疾病（包括全身性疾病）所致的急性腹痛

1、胸部疾病。

2、中毒及代谢障碍疾病。

3、变态反应及结缔组织病。

4、急性溶血。

5、神经精神性疾病。

6、功能性急性腹痛。

手术切口、刺伤(刀、针、钉)、擦伤（皮肤擦伤）、裂伤（皮肤、脂肪、肌肉、筋膜、腹膜伤）、穿透伤、火器伤、腹壁或腰部软组织撕脱伤、（肝、脾、胰、）肠破裂、擦挫伤、腹膜后血肿、腹壁及腰部软组织损伤、挤压综合征、急性肠炎、急性胃炎、急性胃肠炎、急性假膜性肠炎、急性弥漫性出血性胃炎、活动性消化性溃疡、急性出血坏死性肠炎、急性克罗恩（crohn）病、溃疡性结肠炎、急性憩室炎、胃黏膜脱垂症并出血、急性胃扩张、急性胃幽门梗阻、胃息肉并出血、胃肿瘤并出血、急性单纯性和化脓性阑尾炎、阑尾粪石急性腹痛、急性肝脓肿、急性肝淤血或炎症、肝下阑尾（先天变异）炎、肝内胆管结石阻塞炎症出血、肝内血管瘤破溃出血、急性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性胆石症胆囊炎、急性气囊肿性胆囊炎、急性胆囊坏疽、急性胆道蛔虫症、胆囊或胆道出血、伤寒菌性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性胰腺炎、脾脓肿、脾周围炎、急性肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾输尿管周围炎、肾周围脓肿、急性膀胱炎、急性肾出血、急性肾积水、急性肾梗阻、急性原发与继发性腹膜炎、急性盆腔炎、子宫内膜异位症、异位妊娠出血、急性输卵管炎、急性肠系膜淋巴结炎、胃溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、憩室炎穿孔、胆囊炎和癌瘤穿孔、子宫穿孔（刮宫）、胃肠金属异物穿孔、小肠和结肠癌穿孔、膀胱外伤穿孔、肝脾肾破裂、膀胱破裂、异位妊娠、卵巢瘤破裂、卵巢滤泡和黄体破裂、粘连性急性肠梗阻、腹腔内各种绞窄病、蛔虫团性肠梗阻、肠粪石梗阻、肠异物梗阻、肿瘤性肠梗阻、肠狭窄梗阻、肠套叠梗阻、胆道蛔虫症、胆道结石、胆道狭窄、胆道肿瘤、胆道受压、输尿管膀胱结石、输卵管梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转、肠系膜扭转、小肠扭转、盲、乙状结肠扭转、胆囊扭转、脾蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转、妊娠子宫扭转、急性肠系膜血管血栓形成和栓塞、急性肝静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、脾梗死、肾梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤、肋间神经痛、膈胸膜炎、肺梗死、心绞痛、右心左心衰竭、急性心肌梗死、急性填塞性心包炎、糖尿病酮症酸中毒、低血糖和胰岛素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺和甲状旁腺功能亢进和减退、急性肾上腺皮质功能减退、阿狄森病、肝性血叶琳病、尿毒症、低钠血症、低血钙症、高血钙危象、紫质病、带状疱疹、神经根痛、末梢神经炎、坐骨神经痛、腹型癫痫、腹型癔病、颅脑肿瘤和炎症、植物神经紊乱、腹型肌纤维织炎、硬皮病、皮肌炎、进行性肌营养不良、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白血病、血友病、真性红细胞增多症、血小板增多症、淋巴瘤、急性溶血、恶性细胞增多症等。

急性腹痛的诊断一般分二步骤，一是尽可能快而全的收集病人临床资料，包括病史、体格检查、有选择、有针对性的辅助检查资料；二是综合分析病人的所有临床资料，确定病变部位、性质。

（一）病史

1、年龄、性别、婚否、职业。

2、既往史。

3、腹痛发生的情况：包括引起腹痛的诱因，腹痛与其他症状出现的先后，病程经过和起病的缓急等。

4、腹痛的部位、性质、程度、时间等。

5、腹痛的放射、转移和扩散。

（二）伴随症状

1、发热

一般而言，先发热后腹痛，多见于内科疾患，腹腔内有炎症性病变时，一般均出现不同程度的发热，严重感染者可伴寒战、高热，例如急性胆道感染等。

2、泌尿系统症状

腰部绞痛向下腹部放射伴血尿者应考虑尿路结石、肾绞痛；下腹痛伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状者应考虑尿路感染。

3、女性生殖系统症状

包括月经、生育情况、有无阴道异常流血。询问育龄期妇女月经情况十分重要，如在月经中期出现下腹痛常为卵巢滤泡破裂：月经延期或停经伴下腹痛和阴道异常流血常提示异位妊娠。

4、其他

尚需了解有无心血管、呼吸及其他系统症状，以便在作出诊断时排除心脏、肺、胸膜等病变。

（一）急性右上腹痛的鉴别诊断

引起右上腹痛主要原因：腹内病变有肝（急性肝炎、肝脓肿穿破、肝癌破裂、肝血管瘤破裂），胆（胆道蛔虫、胆石症、急性胆囊炎与胆管炎、胆囊扭转），结肠肝曲（结肠癌梗阻），右隔下脓肿，也可为肾、输尿管等病变。腹外病变右肺底肺炎及胸膜炎、带状疱疹、急性右心衰等病变。其部分鉴别诊断要点是：

1、急性胆囊炎

多见女性，以寒战、发热、恶心、呕吐、腹痛、Murphy征阳性及白细胞增多与核左移为特点，有时可与高位急性阑尾炎、十二指肠穿孔混淆，予超声、X线检查有诊断价值。

2、胆道蛔虫症

农村多发，以阵发性钻顶样痛、恶心、呕吐、间歇期安静如常、症状重体征轻为特点，超声、胃镜检查有确诊价值。

3、胆石症

以阵发性剧烈绞痛、阻塞性黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐为特点，超声、X线检查有诊断价值。

4、肝癌破裂

肝癌病人如突发剧烈腹痛、血腹及腹膜刺激征、失血性休克表现，高度提示肝癌破裂，诊断性腹腔穿刺发现血腹有确诊价值。

5、胸膜炎

多并发于大叶性肺炎，以持续性腹痛、向肩部放射并存压痛点、隔运动受限为特点，X线检查有诊断价值。

（二）急性左上腹痛的鉴别诊断

引起左上腹痛主要原因：腹内病变有脾（脾曲综合征、急性脾扭转、脾周围炎、脾梗死、脾破裂），结肠脾曲（结肠癌梗阻），左隔下脓肿。腹外病变左肺底肺炎及胸膜炎、带状疱疹、心绞痛等病变。其鉴别诊断要点是：

1、脾破裂

有外伤史，以腹痛、急性贫血、休克为特点。诊断性腹腔穿刺发现血腹有确诊价值，有时需手术探查。

2、急性脾扭转

较罕见，以暴发性急腹症症状（腹痛、腹膜刺激征）为特点，常需手术探查明确。

3、左隔下脓肿

多继发于腹膜炎或腹内脏器炎症或腹部手术后，以发热、腹痛、左侧胸部呼吸音减低或消失为特点，X线、超声、CT检查有诊断价值。

（三）急性上腹痛的鉴别诊断

引起上腹痛主要原因：腹内病变有胃十二指肠（急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胃癌急性穿孔、胃黏膜脱垂症、急性胃扩张、急性胃扭转），胰腺（急性胰腺炎、胰腺脓肿）；腹外病变心绞痛、心肌梗死、心包炎、脊髓痨胃肠危象等病变。其鉴别诊断要点是：

1、急性胃肠炎

多发生在进食不洁食物或感冒后，以急性腹痛、呕吐、腹泻、短期内好转为特点，动态观察及排泄物等检查有鉴别诊断价值。

2、溃疡病穿孔

多有明确溃疡病史或胃痛史，突发剧烈扩散性腹痛、腹膜刺激征、可伴发热与休克为特点，X线检查、诊断性腹腔穿刺有诊断价值。

3、急性胰腺炎

多发生于暴饮暴食或酗酒后，以突发持续性剧烈腹痛、腹膜刺激征、发热、呕吐为特点，血尿淀粉酶、超声、CT甚至诊断性腹腔穿刺检查有诊断价值。

4、急性心肌梗死

多有心血管病史，以腹痛、恶心、呕吐、心脏检查异常为特点，心电图、心肌坏死标志物检查有确诊价值。

（四）急性脐周腹痛的诊断与鉴别诊断

引起脐周腹痛主要原因：小肠（急性胃肠炎、小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、出血坏死性肠炎、回肠憩室炎），阑尾炎早期，肠系膜（肠系膜动脉急性阻塞、急性肠系膜淋巴结炎），腹主动脉（腹主动脉瘤、主动脉夹层）。其鉴别诊断要点是：

1、小肠梗阻

引起此病的病因繁多，以腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便为特点，腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺有诊断价值。

2、出血坏死性肠炎

多有不洁饮食史，以突发腹痛、腹泻、便血及呕吐、伴发热或休克为特点，腹部X线检查有诊断价值。

3、急性肠系膜淋巴结炎

小孩偶见，多与上呼吸道感染共存，以轻腹痛短期内减轻或消失、无固定压痛点及腹肌紧张为特点，血液检查、密切动态观察有助诊断。

4、肠系膜动脉急性阻塞

罕见，多见于有心血管病史老年人，以较弥漫性剧烈腹痛、呕吐、发热、腹胀、肠鸣音改变等为特点，CT检查、动脉造影、手术探查有诊断价值。

5、主动脉夹层

多见于有高血压动脉硬化中年人，以突发剧烈腹痛、休克征象而血压不下降者、双上肢血压差别大为特点，超声、CT或MRI检查有确诊价值。

（五）急性两侧下腹痛的鉴别诊断

引起两侧下腹痛主要原因：阑尾炎，回肠（Crohn病、回肠远端憩室炎、肠结核、肠肿瘤），腹股沟嵌顿病，卵巢、输卵管（囊肿扭转、炎症、破裂），结肠（乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、急性乙状结肠憩室炎、结肠癌），异位妊娠破裂，急性盆腔炎，盆腔脓肿，痛经，肾、输尿管结石，急性肾盂肾炎。其部分鉴别诊断要点是：

1、急性阑尾炎

最常见也易误诊，以转移性右下腹痛、发热、麦氏征阳性等为特点，血液检查、超声检查有诊断价值。

2、腹股沟嵌顿疝

多见于有腹股沟疝的儿童或成年人，以疝块突增大、局部剧痛（可向他处放射）、可伴急性肠梗阻等为特点，腹部X线检查（平片、造影）有助诊断。

3、回肠远端憩室炎（Meckel憩室炎）

多见男性儿童及青少年，以腹痛、呕吐、发热、右下腹压痛、血便、可伴肠梗阻等为特点，一般需手术探查方可确诊。

4、乙状结肠扭转

多见老年人，以突发剧烈腹痛、绞窄性肠梗阻等为特点，腹部X线检查（平片、造影）有助诊断。

5、急性盆腔炎

多见于女性，多起于上行性感染，以发热、下腹痛、白带增多为特点，肛门及阴道指诊、超声检查可确诊。

6、异位妊娠破裂

见于育龄妇女，以停经、腹痛、阴道流血、可伴失血性休克等为特点，尿HCG、超声检查可确诊。

7、肾、输尿管结石

见于任何年龄人群，以阵发性腰腹痛、血尿、肾区或输尿管压痛等为特点，X线、超声检查甚至泌尿系造影有诊断价值。

（六）急性全腹痛的鉴别诊断

引起全腹痛主要原因：腹内病变原发性或继发性腹膜炎，机械性肠梗阻，缺血性结肠炎，大网膜扭转；铅中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、血卟啉病、变态反应疾病引起的腹痛、腹型癫痫、功能性腹痛。其鉴别诊断要点是：

1、急性腹膜炎

多有腹腔内脏器病变，以急性腹痛、强迫性体位、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失等为特点，血液学、X线甚至诊断性腹腔穿刺有诊断价值。

2、机械性肠梗阻

引起此病的病因繁多，以腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便、肠鸣音亢进等为特点，腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺有诊价值。

3、大网膜扭转

少见，多发生于右半部分，以部位固定性腹痛、腹部包块、压痛反跳痛、轻消化道症状等为特点，一般需手术探查方可确诊。

4、缺血性结肠炎

多见于中老年人，以突发痉挛性腹痛、里急后重感、24h内便血、腹膜刺激征等为特点，肛门指诊、结肠镜、腹部X线造影有诊断价值，一般需手术探查方可确诊。

5、铅中毒

均有长期铅摄入史，以阵发腹绞痛、腹部体征轻等为特点，尿铅检查可确诊。

6、血卟啉病

少见，以皮肤（感光性皮炎）、腹部（急性腹痛伴消化道症状、腹部体征轻）、神经系（感觉异常、神经衰弱等）等为特点，尿叶胆原与尿卟啉检查可确诊断。

7、腹型癫痫

多初发于儿童，以周期性腹痛、癫痫相关症状、抗癫痫治疗显效等为特点，脑电图有确诊断价值。

（一）体格检查

1、病人的一般情况和体位。

2、腹部检查

是急性腹痛病人重点检查部位，采用望、触、叩、听四步顺序检查。

3、直肠、阴道指诊

急性腹痛病人应常规作直肠指诊，已婚妇女疑有妇科疾病时需作腹壁阴道双合诊。

4、经常想到腹腔以外病变引起的腹痛，若诊断不够明确时重新对腹部位详细检查，这对明确腹痛病因大有帮助。

（二）辅助检查

1、实验室检查

包括血液检查、血清生化学检查、血气测定、尿液检查、粪便检查、体液、引流液检查。

2、器械检查

X线平片、X线造影、超声检查、CT检查、MRI检查、内镜检查（包括腔内超声检查）、诊断性穿刺、心电图等。^[1]

（一）一般处理原则

1、对未明确诊断的急性腹痛病人，进行严密观察，观察期间禁用麻醉镇痛剂如吗啡、杜冷丁等药物，以免掩盖病情真相，影响观察病情，必要时可用解痉剂如阿托品、654-2，同时禁用泻剂和灌肠，以免刺激肠蠕动，使炎症扩散或促使肠穿孔，不给饮食以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染，疑有空腔脏器穿孔、破裂，腹胀明显者放置胃肠减压。为了对可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应给予补充液体，应用抗生素。

2、对急性腹痛病人应掌握全身情况，休克病人先纠正休克，建立输液通道，补充血容量，同时抓紧时机作适当检查，制定治疗方案，等病情好转再作进一步处理，为手术创造条件，但有时病情严重、发展迅速，需在继续抗休克同时进行剖腹手术，解除病因，挽救生命。例如肝、脾破裂合并出血性休克，急性梗阻性化脓性胆管炎、肠绞窄、坏死合并中毒性休克等均属此类。

3、根据病情，从实际出发，选择最有效的方法，及时抢救病人生命和处理病因。某些急性腹痛如单纯性阑尾炎、胆道蛔虫症，病情较轻，多数在非手术治疗下可治疗的，可采用非手术疗法处理，必要时可在内镜下取除胆道蛔虫。另一些疾病如粘连性肠梗阻、轻中型急性胆囊炎、胆石症，发病时间短，病情较轻，允许采用非手术疗法下观察病情变化，可在作好手术准备条件下先采用非手术治疗。病情严重者如肝、脾破裂合并出血性休克、绞窄性肠梗阻、梗阻性化脓性胆管炎等则在积极准备下尽早施行手术治疗。

（二）非手术疗法适应证

非手术疗法应在严密观察下及做好手术准备的情况下进行。

1、原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎。前者原处病灶不在腹腔脏器内，而后者经抗生素治疗有效，一般不需手术治疗。

2、腹痛已超过3天，可能因腹腔内病变较轻或全身抵抗力较强，病情变化不大或病情已明显好转，可暂不急于手术，以免破坏机体抗病机制。

3、急性腹痛病因不明、病情不重，腹部体征轻、全身情况好，可先采用非手术疗法，观察变化，如果症状和体征均已趋好转可不予急诊手术。

4、急性腹痛诊断明确，虽有手术指征，由于病人全身情况极差，难以忍受手术探查者，采用非手术治疗，积极创造条件。

（三）手术适应证

手术是急腹症的一项重要手段，有些病人常需紧急手术。凡下列情况者均需当机立断采用剖腹探查：

1、腹腔内病变严重者，如腹腔内脏器破裂、穿孔，绞窄性肠梗阻，炎症引起胃肠道坏死，胆系严重感染等引起腹膜炎。

2、有进行性内出血征象，经过输血、补液、止血剂等治疗措施，病情不见好转，或一度好转迅即恶化者。

3、腹腔内空腔脏器穿孔，腹膜刺激征严重或有扩大趋势者。

4、肠梗阻疑有血运供应障碍，有绞窄坏死者。

5、突发性剧烈腹痛，病因不明，但有明显腹膜刺激征，经短期治疗后不见缓解或反而加重者。

1、腹痛部位

一般腹痛部位多为病变所在。如胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。急性阑尾炎痛在右下腹McBurney点。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。结肠疾病疼痛多在左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒等。

2、腹痛性质及程度

突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔的症状。中上腹持续性剧痛或有阵发性加剧症状时，应考虑为急性胰腺炎。胆石症或泌尿系统结石所致疼痛常为阵发性疼痛，疼痛也相当剧烈，患者辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症所致的典型症状。持续性、广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样硬，提示为急性弥漫性腹膜炎。

3、诱发因素

胆囊炎或胆石症发作常为进食肥肥腻食物所致。而急性胰腺炎发作则常为酗酒所致。部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。腹部受外部暴力的作用或工作时用力过猛而突然引起的腹部剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

让患者处于较舒适的体位以缓解疼痛。仰卧位，双手置于两侧，轻度屈膝使腹肌放松。注意监测重要体征变化如心动过速、血压下降、皮肤湿冷、腹肌紧张、反跳痛、疼痛部位变化或疼痛突然减轻。慎用止痛剂，因其可以掩盖症状，禁饮食，建立静脉通路，留置胃管。准备腹膜腔灌洗和腹膜腔穿刺。行诊断性检查，如盆部或直肠检查，血、尿、粪检查，X线片、细菌培养、超声、内镜、组织活检等。^[1]

1、坚持锻炼身体，提高身体功能、适应水平。冬天进行活动。要用鼻呼吸，防止寒冷对胃肠的刺激。夏天运动时不要喝过于冷冻的饮品，也不要在饭前或饭后从事过量的运动。

2、注意防范诱发因素。具有胆囊炎、胆结石或慢性胰腺炎者，不要饮酒和摄取高脂肪饮食。有消化道溃疡者不要吃辛辣刺激和粗糙的食物。胃肠功能紊乱的患者要避免情绪过于激动或紧张，同时还要注意保暖，避免受寒。

1、观察了解腹痛部位、性质、起始时间与持续时间、引起腹痛的原因、规律性、痛点是否转移以及疼痛的发展过程，并观察患者对疼痛的反应。严密观察患者精神、意识状态及生命体征变化，并详细记录。

2、保持患者体位舒适。仰卧时，上半身抬高，腘窝处放枕头，使其微屈；侧卧时，背部用枕头支撑，以减轻疼痛并有利于休息，烦躁不安者应采取防护措施，防止坠床等意外发生。

3、非药物性缓解疼痛

包括行为疗法，深呼吸、音乐疗法生物反馈等；局部热疗法（除急腹症外）；针灸止痛。

4、用药护理

根据病情、疼痛性质和程度，遵医嘱选择性给药，癌性疼痛应遵循按需给药的原则，有效控制患者的疼痛。观察药物不良反应，如口干、恶心、呕吐和用药后的镇静状态。急性剧烈腹痛诊断未明确时，不可随意应用镇痛药物，以免掩盖症状、延误病情。

5、腹痛时一般宜禁食，待腹痛完全缓解、胃肠功能恢复后再遵医嘱予以饮食。

6、加强心理护理，使患者克服恐惧、焦虑心理。